Face à un larmoiement, qu’il soit uni ou bilatéral, votre ophtalmologiste procèdera par étapes pour en identifier les causes et vous proposer un traitement adapté, qu’il soit médical ou chirurgical.

La survenue d’un larmoiement reste très souvent multifactorielle et plusieurs armes thérapeutiques, parfois combinées, peuvent être requises.

Il faudra distinguer les causes inflammatoires (blépharites) et mécaniques (malpositions palpébrales) responsables d’une hypersécrétion lacrymale, des causes obstructives (sténoses étagées, des méats au canal lacrymo-nasal en passant par les canalicules) responsables d’un défaut d’évacuation. 

Le recours à un dacryoscanner (en cabinet de radiologie) peut s’avérer utile pour déterminer l’étage de la sténose en cas de cause obstructive.

Selon l’étiologie retenue, les propositions chirurgicales varient de la remise en tension des sangles palpébrales, à la dérivation des voies lacrymales (dacryocystorhinostomie), en passant par les intubations. Certaines de ces opérations ont lieu sous anesthésie générale et nécessitent une hospitalisation courte (24h).

La prise en charge du larmoiement chez l’enfant diffère, et le recours au sondage (avec intubation) n’est pas systématique. 

Avec la croissance du nez, 98% des enfants guérissent spontanément avant la première année, parfois au prix de massages et d’épisodes de surinfections. Lorsque ces épisodes sont trop nombreux, un sondage peut être réalisé avant l’âge d’un an, et s’accompagner de la mise en place d’une sonde d’intubation au-delà d’un an.

Le recours aux chirurgies de dérivation reste discuté au cas par cas, et plus tardivement.

 

L’ectropion

 

Il s’agit d’une malposition où la paupière qui n’est plus au contact du globe oculaire ce qui cause rougeur, larmoiement, et irritation oculaire.

Qu’il soit sénile (relâchement de la sangle tarso musculaire secondaire au vieillissement des tissus), cicatriciel (après un traumatisme), spasmodique (muscle orbiculaire très tonique) ou paralytique (suite à une paralysie faciale périphérique), son traitement est uniquement chirurgical.

Différentes techniques chirurgicales existent en fonction du mécanisme de l’ectropion.

 

 

L’entropion

 

Contrairement à l’ectropion, la paupière est ici enroulée vers l’intérieur, créant un contact entre les cils et le globe oculaire. Les symptômes sont identiques (larmoiement, rougeur, irritation), tout comme les conséquences locales (kératite, sécrétions, sensation de corps étranger).

Le traitement est également chirurgical. Des sutures éversantes peuvent être réalisées en consultation sous anesthésie locale pour palier au délais chirurgicaux afin de suspendre transitoirement l’irritation et la gène de surface.

 

 

Le trichiasis, le distichiaisis

 

La pousse anarchique de cils peut parfois avoir lieu en l’absence de malposition palpébrales.

Plusieurs solutions existent : le retrait itératif à la pince, la thermocoagulation du bulbe ciliaire au laser argon sous anesthésie locale en consultation, ou une technique chirurgicale au bloc opératoire adaptée à l’examen palpébral.

Le distichiasis, anomalie rare, se présente comme une deuxième rangée de cils, localisée au niveau des glandes de Meibomius. Cette seconde rangée de cils entre en contact avec le globe oculaire pouvant entrainer des complications cornéennes. 

Dans le trichiasis, la direction des cils est affectée, ceux-ci tournant vers l’intérieur. Il peut être isolé, ou se conjuguer avec un entropion, ou une affection cicatricielle de la surface oculaire (le trachome).

Le choix d’une technique chirurgicale se portera après analyse de l’étendue des cils trichiasiques ou distichiasiques, et de la configuration de votre paupière.

 

 

Les tumeurs palpébrales

En dehors d’une demande esthétique appuyée par la présence d’une lésion disgracieuse sur votre paupière, l’exérèse est parfois justifiée en raison de la nature cancéreuse suspectée.

En effet, seul un examen histologique (issu d’un prélèvement) renseignera votre ophtalmologiste sur la nature exacte de la lésion.

Les lésions superficielles, bénignes et de petites tailles seront traitées directement au cabinet. Les lésions plus volumineuses, ou celles affectant le bord libre de la paupière seront prises en charge à la clinique. 

En cas de lésion maligne avérée, le premier but de la chirurgie est de vous guérir

La grande majorité des tumeurs palpébrales cancéreuses est représentée par les carcinomes baso cellulaires (80%). Une exérèse en marges saines est le garant d’une guérison assurée. Certaines tumeurs ont en revanche un pronostic plus général et peuvent nécessiter un bilan d’extension local (avec une IRM céphalique, une échographie des aires ganglionnaires de drainage), ou général (une échographie hépatique, un scanner thoracique…)

Le deuxième but de cette chirurgie est d’assurer la fermeture palpébrale en respectant la statique palpébrale. N’oublions pas que la première fonction de vos paupières est de pouvoir se fermer afin de protéger l’œil en dessous.

Enfin, votre chirurgien tiendra compte d’une dimension esthétique.

Néanmoins, il est primordial d’insister sur les deux premiers buts de cette chirurgie afin de comprendre que des retouches esthétiques peuvent avoir lieu au décours, ou à distance, de la première chirurgie.

Lorsqu’une tumeur maligne est suspectée, votre chirurgien fera appel, pendant la chirurgie, à l’expertise de l’anatomopathologiste afin de réaliser un examen extemporané de la pièce chirurgicale. Il s’assure ainsi que l’ensemble des tissus malades aient bien été retirés. Cela lui permet de procéder à une reconstruction (par greffe et/ou lambeau) dans le même temps opératoire (et de limiter ainsi les procédures chirurgicales).

Les tumeurs conjonctivales

Des lésions peuvent apparaître au dépend de la conjonctive bulbaire (membrane qui entoure la sclère blanche de l’oeil) et nécessiter également une exérèse au bloc opératoire.

Il peut s’agir de lésions bénignes et fréquentes (ptérygion), ou de lésions plus rares, nécessitant une biopsie-exérèse pour en connaître la nature exacte.

Les paralysies faciales

La paralysie du nerf facial présente une symptomatologie ophtalmologique riche associant lagophtalmie, larmoiement, ectropion, et les conséquences d’une exposition cornéenne parfois mal tolérée.

Quelque soit son étiologie (a frigore, traumatique, infectieuse par zona ou maladie de Lyme, vasculaire ou parotidienne), le traitement doit être adapté aux plaintes du patient, qu’elles soient d’ordre fonctionnelle ou esthétique. 

Le traitement médical initial est double : protéger la cornée des risques d’exposition et traiter la cause identifiée.

Le traitement chirurgical comporte plusieurs axes. 

Il peut être discuté en urgence en cas d’intolérance cornéenne (tarsorraphie), ou à distance, afin de traiter les conséquences fonctionnelles et esthétiques de l’atonie palpébrale séquellaire. Il combine plusieurs techniques allant du traitement de la rétraction palpébrale supérieure (par alourdissement ou mullerectomie), à celui de la chirurgie fonctionnelle spécifique de l’ectropion (par greffe, stabilisation de lamelle postérieure, canthoplastie…). C’est une chirurgie complexe qui comporte ses succès et ses limites compte-tenu de la lésion du nerf, parfois irréversible.

Le ptosis

Le ptosis est une chute de la paupière supérieure par impuissance, plus ou moins importante, du muscle releveur de la paupière supérieure. De cette difficulté à ouvrir les yeux résulte une ascension compensatrice – plus ou moins marquée – des sourcils, par traction frontale.

Qu’il soit uni ou bilatéral, plusieurs mécanismes peuvent être mis en cause : une atteinte neurogène (d’origine nerveuse), myogène (due à un déficit du muscle), aponévrotique (lié à l’âge le plus souvent) ou mécanique (post traumatique par exemple). 

Les ptosis congénitaux (présents à la naissance) représentent 75% de la totalité des ptosis. 

En cas d’atteinte neurogène suspectée, ou en cas d’apparition brutale, un bilan neurologique sera réalisé en urgence pour rechercher une cause médicale.

Le but du traitement chirurgical est fonctionnel : relever la paupière supérieure pour libérer l’axe visuel. La chirurgie agit directement sur le muscle.

Plusieurs techniques existent en fonction de votre examen pré opératoire. Chacune d’entre elles peut faire l’objet d’une retouche (reprise chirurgicale) selon les capacités de cicatrisation de votre muscle, pouvant affecter le positionnement du bord libre.